Vakuuttajat: tekoäly paisutti sairaalalaskuja 942 miljoonalla

Luke Chalker ei valitse sanojaan varovasti. Yhdysvaltalaisia Blue Cross Blue Shield -vakuutusyhtiöitä edustavan liiton BCBSA:n johtaja (senior vice president) kuvaa vakuuttajien ja sairaaloiden välistä tekoälykiistaa tavalla, joka ei jätä tulkinnanvaraa siitä, kumpi osapuoli kokee häviävänsä.

Chalkerin puheen taustalla on liiton oma analyysi. BCBSA:n mukaan sairaalat, jotka käyttävät tekoälytyökaluja vakuutuskorvausten hakemiseen, ovat kasvattaneet terveydenhuollon menoja 942 miljoonalla dollarilla kahden vuoden aikana. TechCrunchin mukaan liitto havaitsi ”jyrkän kasvun potilaissa, jotka on kirjattu vaikeista sairauksista kärsiviksi”, mutta ei ”näyttöä vastaavasta muutoksesta annetussa hoidossa”.

Luku kannattaa lukea tietäen, kuka sen laski. BCBSA on vakuuttajien etujärjestö eli juuri se osapuoli, joka maksaa sairaaloiden laskut. TechCrunch ei kerro analyysin menetelmästä, eikä AI Suomi tavoittanut liiton alkuperäistä julkaisua. Riippumatonta vahvistusta luvulle ei ole.

Miksi tarkempi kirjaus nostaa laskua

Yhdysvalloissa sairaalan saama korvaus riippuu pitkälti siitä, miten potilaan tila koodataan. Jokaiselle diagnoosille ja toimenpiteelle on oma koodinsa. Sama leikkaus voi tuottaa selvästi suuremman korvauksen, jos potilaalla on kirjattu lisäsairauksia, jotka tekevät hoidosta vaativamman.

Tähän kohtaan tekoäly iskee. Kirjaamistyökalut kuuntelevat vastaanoton keskustelua, kirjoittavat potilaskertomuksen ja ehdottavat koodeja. Ne löytävät helposti asioita, jotka kiireiseltä lääkäriltä jäisivät kirjaamatta. Jos potilas todella on sairaampi kuin aiemmin kirjattiin, korkeampi korvaus on perusteltu. Vakuuttajan silmissä sama ilmiö näyttää laskujen paisuttamiselta: paperilla potilaat sairastuvat, mutta hoito pysyy ennallaan.

Kumpi tulkinta pitää paikkansa, jää tässä vaiheessa auki. Yhdysvaltalaisten sairaaloiden vastinetta BCBSA:n lukuihin ei ole TechCrunchin jutussa, eikä sitä löytynyt muistakaan AI Suomen tavoittamista lähteistä. Asiasta laajemmin kirjoittanut New York Times on maksumuurin takana.

Botit botteja vastaan

Työkalujen tekijätkin näkevät riskin. Lääkäreiden kirjaamista automatisoivan Abridge-yhtiön perustaja, lääkäri Shiv Rao myöntää TechCrunchin mukaan, että kehitys voi johtaa ”kauheaan dystooppiseen tulevaisuuteen, jossa kukaan ei halua elää”. Siinä ”botit taistelevat botteja vastaan, agentit agentteja vastaan”. Rao uskoo silti, että tekoäly voi myös lieventää jännitteitä ja laskea kuluja.

Vakuuttajat eivät ole sivustakatsojia. TechCrunch viittaa New York Timesin raporttiin, jonka mukaan tekoälyä käyttävät nyt molemmat osapuolet ja vanha riita sairaaloiden ja vakuuttajien välillä kiihtyy sen myötä. Sairaalan kone kirjaa ja koodaa, vakuuttajan kone tarkistaa ja hylkää.

Tavalliselle amerikkalaiselle tämä ei ole abstrakti kiista. Kasvaneet korvaukset siirtyvät ennen pitkää vakuutusmaksuihin, työnantajien terveyskuluihin ja potilaiden omavastuisiin. Jos kumpikin osapuoli ostaa tekoälyä voittaakseen toisen, molempien ohjelmistolaskut päätyvät samaan paikkaan. Ne maksaa vakuutettu.

Tekoälyn on luvattu tuovan terveydenhuoltoon säästöjä vähentämällä paperityötä. BCBSA:n väite kääntää asetelman: työkalu, joka säästää lääkärin aikaa, voi samalla kasvattaa kokonaislaskua, jos se on rakennettu järjestelmään, jossa jokainen kirjattu diagnoosi on rahaa.

Yhdysvaltain kiistasta voi silti ottaa opiksi. Kun kirjaamistyökalujen hyötyä mitataan Suomessa, mittarina on yleensä lääkäriltä säästynyt aika. Yhtä tärkeää on seurata, mitä potilaskertomuksiin alkaa koneen avustuksella kirjautua, sillä samat tiedot ohjaavat tilastoja, resursseja ja lopulta myös rahanjakoa.