Potilas toipuu suuresta suolistoleikkauksesta. Laboratorioarvoissa näkyy lievä anemia, kuten leikkauksen jälkeen usein näkyy. Verensiirtoa ei tehdä, eikä hoito muutu mitenkään. Laskuun anemia silti päätyy, ja lasku kasvaa.
Yhdysvaltalaisten Blue Cross Blue Shield -vakuutusyhtiöiden kattojärjestö BCBSA sanoo löytäneensä korvausdatastaan tällaisia tapauksia kymmeniätuhansia. Järjestön 24. syyskuuta julkaiseman analyysin mukaan sairaaloiden tekoälyavusteinen diagnoosikoodaus lisäsi jäsenyhtiöiden kuluja arviolta 942 miljoonaa dollaria kahden vuoden aikana vuoteen 2025 mennessä.
Noin 70 prosenttia summasta, 653 miljoonaa dollaria, selittyy sivudiagnooseilla eli potilaan päävaivan rinnalle kirjatuilla muilla sairauksilla. Hoito ei järjestön mukaan samaan aikaan muuttunut.
Enemmän diagnooseja, sama hoito
BCBSA:n aineisto kattaa järjestön mukaan korvaustiedot noin joka kolmannesta amerikkalaisesta. Lääketieteellisesti monimutkaisiksi luokiteltujen sairaalajaksojen osuus nousi 37 prosentista 40 prosenttiin vuosina 2023–2025. Kolme prosenttiyksikköä kuulostaa vähältä. Käytännössä se tarkoitti yli 55 000 lisätapausta, joista kustakin maksettiin keskimäärin yli 11 000 dollaria enemmän.
Osa diagnooseista yleistyi jyrkästi. Osittaisen suolitukoksen kirjaukset lisääntyivät 55 prosenttia ja liiallisen mahahapon 33 prosenttia. Tehohoidon käyttö, verensiirrot ja hoitojaksojen pituudet pysyivät kuitenkin järjestön mukaan ennallaan niissäkin sairaaloissa, jotka kirjasivat monimutkaisia tapauksia eniten. Järjestön mukaan yli 60 prosenttia amerikkalaisista sairaalajärjestelmistä käyttää jo tekoälyä, joka käy läpi laboratoriotulokset ja sähköiset potilaskertomukset sivudiagnoosien löytämiseksi.
BCBSA:n kliinisistä asioista vastaava varapresidentti Razia Hashmi tiivisti päättelyn Becker's Hospital Review -lehdelle englanniksi: ”If it was worth coding, there should have been something done.” Suomeksi: jos jokin kannatti koodata, sille olisi pitänyt myös tehdä jotain.
“Diagnoosien ja hoidon välinen ristiriita viittaa siihen, että tekoäly tunnistaa lisää laskutettavia sairauksia, ei sairaampia potilaita.”
Mitä diagnoosikoodaus tarkoittaa?
Kun potilas kotiutuu sairaalasta, hoitojakso muutetaan koodeiksi. Jokainen diagnoosi saa kansainvälisen ICD-10-tautiluokituksen tunnuksen, ja koodien perusteella hoitojakso sijoitetaan DRG-ryhmään, joka määrää, paljonko vakuuttaja maksaa.
Päädiagnoosi ratkaisee ryhmän. Sivudiagnoosit, kuten anemia, diabetes tai munuaisten vajaatoiminta, voivat kuitenkin siirtää jakson kalliimpaan ryhmään, koska ne kertovat vaativammasta hoidosta. Tekoälytyökalut lukevat potilaskertomuksen, laboratoriotulokset ja lääkärin sanelut ja ehdottavat koodeja, jotka ihmiskoodaaja on voinut ohittaa.
Sairaaloiden mukaan kyse on tarkkuudesta
Analyysin tekijä ei ole puolueeton. BCBSA edustaa 31:tä vakuutusyhtiötä, joilla on yli sata miljoonaa asiakasta, ja jokainen sairaaloille maksettu lisädollari on niiltä pois. Luvut ovat vakuuttajien omia, ja niitä kannattaa lukea sen tiedon kanssa.
Sairaalat näkevät saman datan toisin. Niiden mukaan tekoäly parantaa kirjausten tarkkuutta ja poimii esiin sairauksia, jotka potilailla oli jo ennestään mutta jotka jäivät aiemmin kirjaamatta. Alan järjestöt ja terveydenhuollon ketjut kuvaavat työkaluja myös välttämättömäksi vastapainoksi vakuutusyhtiöiden aggressiivisille korvausten hylkäyksille ja maksujen viivästymisille.
Sairaalaketju HCA Healthcaren talousjohtaja Mike Marks sanoi syyskuun puolivälissä Becker'sin mukaan, että sairaalat ovat tekoälyn käytössä jäljessä maksajista ja että hallinnolliset kulut ovat valtavat. Virginialaisen Centra Healthin entinen tulojohtaja Robert Boos muistutti, että koodausta säätelevät tiukat liittovaltion ja alan standardit.
